“Instabilitatea” și cauzele sale: ghid pentru pacienți
Medic Primar ORL, Universitatea Transilvania Brașov, Facultatea de Medicină
În cadrul tulburărilor de echilibru, după vertij (senzaţia de rotire/deplasare), senzaţiile de instabilitate (cunoscute generic sub numele de “ameţeală”), sunt senzaţiile cel mai frecvent întâlnite. Acest tip de simptomatologie poate reprezenta un semnal de alarmă atât pentru pacient, cât şi pentru medicul său curant, indicând instalarea unor boli grave ale organelor de echilibru dar şi ale altor organe şi sisteme implicate în această sensibilă funcţie.
Cum funcţionează sistemul echilibrului?
Funcţia de echilibru la om îşi are sediul în craniu, la nivelul urechii interne şi este reprezentată de cele două organe labirintice (“vestibule”).
Alături de acestea, mai participă cu informaţii la menţinerea echilibrului şi organul auzului (cohleea/melcul), văzul, sistemul “pipăitului” (propriocepția) şi evident creierul, care le coordonează pe toate într-un mod unitar.
Funcţia de echilibru se concretizează prin contracţii musculare, adresate în principal muşchilor scheletici ale celor două hemicorpuri (asigurând prin Reflexul Vestibulo Spinal postura şi mersul) şi muşchilor globilor oculari (asigurând prin intermediul Reflexului Vestibulo Ocular acurateţea vederii). Să nu uităm că toate aceste organe şi sisteme necesită pentru funcţionare energie (glucoză) şi oxigen, asigurate ritmic şi constant de o “pompă” (inima), vehiculate cu ajutorul sângelui (cu anumite constante aflate în echilibru) şi vehiculate prin sistemele vasculare. Sistemele enumerate sunt influenţate şi la rândul lor pot influenţa viaţa noastră psihică. Senzația de dezechilibru sau instabilitate se poate instala brusc sau progresiv/cronic (lent).
Afecţiuni ce pot produce instabilitate cu debut acut (brusc):
În general este vorba de pacienţi fără tulburări de echilibru anterioare. Pe primul loc ca frecvenţă se situează cauzele oftalmologice: purtarea unei noi perechi de ochelari (durează o perioadă de timp până când cerebelul învaţă să-şi adapteze reflexele la noua stare vizuală), vederea dublă (dipoplie) poate reprezenta primul semn al unor boli musculare generale (miastenia) sau a unora localizate ca paraliziile de nervi oculomotori.
Cauzele cardiovasculare: hipotensiunea ortostatică posturală, se însoţeşte cu senzaţii de dezechilibru/instabilitate apărute la ridicarea pacientului din pat (senzaţie de “negru în faţa ochilor”), şi se poate datora fie unui nou medicament hipotensor sau dozelor de medicaţie antihipertensivă neadecvate, fie efectelor adverse sau încrucişate ale altor medicaţii concomitente. O altă cauză cardiovasculară poate fi reprezentată de prezenţa varicelor (care devin un veritabil rezervor de sânge, mai ales în ortostatism). Tulburările de ritm cardiac de tip bradicardie (bătăi lente), aritmia extrasistolică, pierderea de sare prin transpiraţii excesive (prin efort fizic exagerat la muncă, la sala de sport sau în climat fierbinte) sunt o serie de cauze ce se pot însoţi de instabilitate “bruscă”.
Cauzele metabolice: hipoglicemia (sau scăderea zahărului din sânge) se poate însoţi de senzaţii de instabilitate brusc instalate, însoţite de transpiraţii profunde şi uneori de pierderea cunoștinței. Poate apărea la diabetici cu regim glucidic inadecvat sau la sănătoşi după diete (post) de înfometare sau în diverse boli endocrine (insulinom). O altă cauză metabolică des întâlnită este sindromul de hiperventilație: el survine în cursul respiraţiei super-rapide (însoţind teamă, efort fizic intens, atacuri de panică), se manifestă prin senzaţii de instabilitate bruscă asociate cu înţepături în extremităţi şi nu are nicio legătură cu hipocalcemia boală. Se rezolvă uşor, respirând într-o pungă de hârtie (pentru a facilita reabsorbția CO2 expirat).
În afecţiuni digestive ca gastroduodenite sau alte afecţiuni însoţite de vomismente se poate pierde alături de sucul gastric bogat în apă şi electroliţi şi vitamina B1. Scăderea acesteia în sânge se poate manifesta printr-o instabilitate bruscă, tremurături şi confuzie mentală (sindromul Gayete-Wernike). Tratamentul constă în administrarea rapidă a vitaminei B1.
Cauzele toxice sunt reprezentate de efectele adverse ale diverselor medicamente (mai ales tranchilizante, antidepresive, anticonvulsivante) care pot afecta căile vestibulare sau organele implicate în funcţia de echilibru. Un element toxic foarte întâlnit este alcoolul şi consumul de droguri, cauze ce produc instabilitate, tremurături şi sunt însoţite fie de halenă alcoolică, fie de tulburări de conştiență mai marcante în cazul drogurilor.
Cauzele traumatice sunt reprezentate de traumatismele craniului şi ale gâtului (zona cervicală). În cazul unui traumatism cranio-cerebral putem avea mai multe situaţii: fie instalarea unui hematom intracranian, legat direct de traumatism, ce se poate dezvolta la suprafaţa creierului (extracerebral), fie în interiorul creierului (intracerebral). Hematomul extracerebral la rândul său se poate constitui la nivelul spaţiului extradural (între osul cranian şi foițele care acoperă creierul/meninge) când are o evoluţie foarte rapidă, fie se dezvoltă la nivelul spaţiului dintre creier şi foițele sale, caz în care poate necesita mai multe săptămâni de evoluţie (“cronic”). Aceste situaţii sunt agravate, mai ales la pacienţii cronici, de tratamentele cronice cu anticoagulante şi antiinflamatorii (acid acetilsalicilic) care pot favoriza hemoragiile în toate aceste cazuri, chiar după traumatisme craniene minime. Diagnosticul se realizează cu ajutorul unui examen computer tomograf cranian asociat examenului neurologic. Traumatismele gâtului pot produce traumatizarea vaselor mari din această zonă, producând aşa numita disecţie arterială, care poate antrena fie obstrucţia completă a vasului, fie desprinderea de trombi (mici coaguli) circulanți, responsabili ulterior de accidente vasculare cerebrale. Ca simptome, alături de instabilitate, notăm prezenţa durerii în zona traumatizată a gâtului şi apariţia sindromului Claude-Bernard-Horner (o modificare particulară a aspectului ochilor). Diagnosticul se realizează cu ajutorul examenului Doppler al vaselor gâtului.
Tot în cadrul traumatismelor craniene notăm apariţia instabilităţii alături de cefalee ca un simptom cardinal consecutiv acestui tip de patologie.
Accidentul vascular cerebral poate debuta cu o tulburare unică de echilibru tip instabilitate, instalată brusc, uneori prefigurată de mici tulburări de vedere (“dublă”), amorţeli într-un membru sau pe jumătatea feței, tulburări în folosirea unui membru, tulburări de vorbire, înghiţire, etc.. Dacă această instabilitate apare mai ales la un pacient cu hipertensiune, tabagism, cu lipide crescute sau diabetic şi se însoţeşte de cefalee intensă, acesta trebuie examinat rapid de un medic neurolog pentru a se exclude această gravă eventualitate. Accidentele vasculare pot fi “tranzitorii”, când simptomatologia enunţată remite spontan în câteva minute sau ore, respectiv “constituite”, când sechelele (paralizii, tulburări de mers, de sensibilitate, vizuale, de limbaj sau înghiţire) rămân definitive toată viaţa. Cauzele mai frecvente ale acestor accidente vasculare cerebrale sunt reprezentate de o obstrucţie a vaselor arteriale cerebrale (dată de un tromb sau de o placă de aterom bogată în colesterol) şi sunt favorizate de o afecţiune cardiacă concomitentă, cu aritmie (fibrilația atrială) şi hipertensiune arterială. În cazul mai rar al hemoragiilor cerebrale, cauzele constau în fragilizarea vaselor cerebrale prin diabet, hipertensiune arterială şi tulburări de coagulare a sângelui. Diagnosticul se face cu ajutorul examenului neurologic şi al unui examen RMN cerebral.
Cauzele infecţioase sunt întâlnite frecvent în cursul unei infecţii cerebrale sau infecţii ale urechii interne. La adult, instabilitatea bruscă poate însoţi febra şi cefaleea intensă din debutul meningitei sau abcesului cerebral. La copil este responsabilă cerebelita (infecţia virală a cerebelului), de obicei apărută în cursul unei boli a copilăriei (varicelă). Otitele copilului mic, prin bilateralitate, şi progresia lor rapidă către urechea internă (labirintită) pot produce această instabilitate (fără apariţia vertijului, prin afectarea concomitentă bilaterală atât a urechii medii, cât şi a urechii interne). Tratamentul este dificil, necesită antibioterapie, antiinflamatorii şi uneori intervenţie chirurgicală urgentă.
Alte cauze care pot fi însoțite de instabilitate cu debut brusc sunt migrena şi o serie de tulburări psihice de tip anxios ale adultului (mai rare).
Migrena este o afecţiune vasculară a arterei carotide externe, caracterizată la adult prin crize periodice de durere de cap, însoţite de greaţă, vărsătură, tulburări de vedere şi uneori tulburări de echilibru, ce încep în adolescenţă şi se întind şi pe perioada vieţii de adult. Acestea sunt dependente de ciclul hormonal feminin, stres, cantitatea şi calitatea somnului, precum şi de o serie de cauze alimentare (abuzul de ciocolată, vin roşu, unele brânzeturi fermentate, afumături etc). Între crizele de migrenă (crize de cefalee) pot apărea tulburări de echilibru de tip instabilitate, care ulterior se pot croniciza şi pot trece în prim planul afecţiunii (aşa numitul sindrom de migrenă asociată vertijului). Tratamentul migrenei include medicaţie antimigrenoasă de diverse tipuri, regim de viaţă ordonat şi regim alimentar echilibrat, cu restricţionarea consumului produselor mai sus menţionate.
Afecţiuni ce produc instabilitate cu debut progresiv/cronic (lent):
În cadrul afecţiunilor urechii interne se descrie areflexia vestibulară bilaterală: reprezintă o afectare a urechii interne (a zonei de echilibru îndeosebi) bilaterală, produsă ca urmare a terapiei cu substanţe ototoxice (medicamente), dintre care menţionăm: antibiotice aminoglicozidice, antiinflamatoare nesteroidiene, unele diuretice, citostatice, etc. De obicei debutează la pacienţi spitalizaţi recent pentru diverse afecţiuni ce au necesitat tratamentele enumerate, însoţindu-se de senzaţii de dezechilibru şi “tangaj”, sunete în urechi şi instabilitate în ortostațiune.
Cauze toxice. O cauză frecventă e intoxicaţia cronică cu dioxid de carbon, când aceasta se instalează lent în condiţiile unor centrale termice de gaz defecte, muncă în garaje auto prost ventilate sau în spaţii în care se sudează frecvent.
Afecţiuni hematologice: Anemia cronică lent instalată, de diverse origini (de origine genitală la femei şi de origine digestivă la bărbați) asociază palorii pielii instabilitatea şi senzaţii lipotimice. Şi poliglobulia (excesul de globule roşii) se poate însoţi de tulburări de echilibru gen instabilitate, ce sugerează mici accidente vasculare cerebrale, o consecinţă a acestei afecţiuni. Lipsa vitaminei B12 (Anemia Biermer) este o afecţiune hematologică ce apare însoţită de o afectare gastrică sau un deficit nutrițional legat de o tulburare de absorbţie a alimentelor în intestin şi poate produce o instabilitate cu instalare lentă. Diagnosticul este realizat printr-un examen al sângelui, iar afecţiunile se tratează de către medicul hematolog.
O largă serie de afecţiuni neurologice se pot manifesta cu instabilitate progresivă:
Scleroză multiplă (“ în plăci”) este o boală rară inflamatorie care afectează substanţa albă a sistemului nervos central în ansamblul său. Substanţa albă este reprezentată de fibrele nervoase ce prezintă o teacă protectoare numită teacă de mielină. Scleroza în plăci se caracterizează prin distrucția mielinei (“demielinizări”). Acestea pot apărea oriunde în sistemul nervos, leziunile se multiplică în timp, iar vindecarea lor cicatriceală împiedică funcţionarea normală a sistemului nervos. Tulburările de echilibru din această boală pot să îmbrace multe forme, inclusiv o instabilitate progresivă, “ca de om beat”, până la imposibilitatea totală a mersului. Dacă aceste simptome apar lent la un tânăr, diagnosticul este foarte probabil. Precizarea sa se face cu ajutorul examenului RMN cerebral şi al LCR, iar tratamentul presupune cure prelungite de cortizon, interferon, şi imunosupresoare, pentru a limita autodistrugerea tecii de mielină.
Leucoaraioza: O serie de persoane de vârsta a III-a prezintă instabilitate frecventă mai ales la mers, cu imagini RMN de multiple mici leziuni cerebrale difuze la nivelul substanţei albe a emisferelor cerebrale. Aceste imagini RMN au de obicei origine diversă vasculară (ischemică) şi pot fi cauza instabilităţii vârstnicului.
Alte afecţiuni neurologice frecvente care se însoţesc de instabilitate sunt: maladia Parkinson, ce asociază tulburări de mers, instabilitate şi tendinţa de cădere “în faţă” cu tulburările musculare şi rigiditatea mimicii faciale.
Instabilitatea la mers se poate regăsi şi în sindromul pseudo-bulbar de origine vasculară, ce asociază tulburării de mers lent instalate, modificări ale deglutiției (cu senzaţie de “înecare” frecventă), alături de semnele afecţiunii cardiovasculare de bază. În general, afecţiunile vasculare cerebrale au originea la nivelul inimii, fiind produse de insuficiență cardiacă, hipertensiunea arterială cronică, diverse tulburări de ritm cardiac. O serie de intoxicaţii ale organismului cu diferite substanţe se pot releva prin efecte asupra sistemului nervos, gen instabilitate: alcoolismul cronic (prin atrofia cerebeloasă produsă), intoxicaţia cu litiu (folosită în tratamentul cronic psihiatric), fenitoinul (în tratamentul epilepsiei) şi uneori folosirea cronică a bronhodilatatoarelor pot fi însoţite de senzaţia de instabilitate.
De fapt aceste substanţe, alături de infecţii cronice, cât şi de o altă serie de afecţiuni metabolice (cum ar fi diabetul, insuficiență tiroidiană şi hepatită cronică), pot produce degenerescența fibrelor nervoase periferice de tip proprioceptiv (care informează despre poziţia tendoanelor muşchilor şi articulaţiilor), generând importante tulburări de echilibru de tip instabilitate. Aceste afecţiuni generate numite polinevrite, sunt destul de frecvente şi sunt semnalate de pacienţi ca un tip particular de instabilitate, gen “senzaţie de mers pe ouă” sau ”pe o spumă”. Diagnosticul se confirmă prin electromiogramă şi examen neurologic, iar tratamentul se adresează cauzei.
Mielopatia cervicartrozică este frecvent confundată cu spondiloza cervicală şi este singura capabilă de a produce tulburare de echilibru. Ea este declanşată printr-o compresiune a măduvei spinale cervicale, produsă printr-o îngustare a canalului osos rahidian, ce apare de obicei în urma unor afecţiuni traumatice vertebrale. Această compresiune poate afecta căile nervoase spre membrele inferioare (de tip motor) cât şi cele de tip senzitiv, pacienţii plângându-se de tulburări de mers, tulburări urinare, instabilitate (ataxie), uneori dureri la nivelul mâinilor şi cefei. Artroza comună cervicală în general nu produce tulburări de echilibru.
Tumorile sistemului nervos central, în funcţie de localizarea lor, se pot însoţi de instabilitate.
- Tumorile găurii occipitale se însoţesc de instabilitate şi uneori de vertij, apărute la efort fizic şi tuse. Evoluţia lor este rapidă şi pot produce ameninţarea vieţii dacă nu sunt descoperite la timp (RMN cerebral) şi operate.
- Tumorile fosei posterioare cerebrale sunt reprezentate în general de tumori benigne, dintre care neurinomul de nerv acustic reprezintă cea mai frecventă situaţie. Acesta debutează cu scădere de auz şi acufene la o singură ureche, ulterior instalându-se şi instabilitatea, mai ales la mersul în întuneric. Diagnosticul se realizează de către medicul ORL cu ajutorul audiometriei, potenţialelor evocate auditive şi RMN cerebral. Acestea permit vizualizarea tumorii şi asigură tratarea sa prin abordare chirurgicală sau iradiere. Alte tumori benigne întâlnite se pot dezvolta pe nervul facial sau pot deriva din meninge (structuri ce acoperă creierul), purtând numele de menigioame. Ambele se pot însoţi de instabilitate la mers, asociindu-se cu asimetrie facială (neurinomul de nerv facial) sau alte semne în funcţie de localizare. La copil, tumorile benigne de cerebel se pot însoţi de instabilitate, cefalee şi uneori vertij la schimbarea de poziţie. Diagnosticul rezidă pe examinarea RMN cerebrală.
Tumorile cerebrale canceroase sunt semnalate de o durere de cap progresivă şi continuă, ce asociază instabilităţii senzaţia de vomă (semnele hipertensiunii intracraniene). Aceste tumori pot fi primitive (se nasc direct din ţesutul de susţinere inter-neuronal cerebral) sau reprezintă metastaze a unor cancere cu punct de plecare din plămân, piele, os, sân sau prostată. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală, completată de radio şi chimioterapie.
Maladiile genetice sunt notate a evolua cu instabilitate lent instalată:
- Surdităţile genetice izolate se însoţesc, alături de surditate prezentă la naştere, şi de tulburări de echilibru care duc la o întârziere a învăţării mersului (mersul normal se instalează în jurul vârstei de 18-24 luni).
- Surdităţile genetice sindromice: asociază surdităţii mai multe tipuri de malformaţii ale diverselor organe. Astfel, sindromul Usher asociază surdităţii tulburări de echilibru cu întârzierea învăţării mersului și modificări oculare (retinită pigmentară). Sindromul Scheibe afectează zona echilibrului din urechea internă, tulburări de pigmentație a pielii şi modificări ale feței (lărgirea rădăcinii nasului). Sindromul Klein-Waardenburg asociază surdităţii instabilitate şi modificări ale podoabei capilare (meșa albă). Sindromul Alport asociază surdităţii instabilitatea la mers, leziuni renale şi oculare. Sindromul Pendred asociază instabilităţii surditatea şi guşă tiroidiană.
- O serie de anomalii multi cromozomiale se pot însoţi de instabilitate la mers, cum ar fi: mongolismul, sindromul Turner şi trisomia 13. Diagnosticul genetic prin analiza cariotipului şi sfatul genetic în aceste cazuri sunt capitale.
- Alte afecţiuni genetice care se pot complica în cursul evoluţiei lor progresive cu afectarea căilor nervoase ale echilibrului sunt boala Paget, boala Lobstein şi maladia Reglinckhausen.
- O serie de afecţiuni cerebeloase genetice sunt cunoscute ca însoţindu-se de instabilitate la mers, surditate şi modificarea reflexelor osteotendinoase. Menţionăm maladia Friederich şi atrofia cerebeloasă de origine familială, afecţiuni la care aspectul clinic evocator şi discuţia cu pacientul în care acesta semnalizează existenţa bolii sale şi la părinţi sunt foarte importante.
- O serie de malformaţii congenitale care se însoţesc de tulburări de echilibru progresive gen instabilitate sunt diagnosticate cu ajutorul RMN. Astfel, maladia Arnold-Chiari (anomalie a planşeului bazei craniului) şi siringomielia (fanta situată în centrul măduvei spinării, care se poate întinde până în trunchiul cerebral) sunt două cazuri frecvent întâlnite.
Concluzie:
O tulburare de echilibru de tip instabilitate, instalată brusc sau lent, poate reprezenta un semn cardinal al unei boli importante, ce trebuie să trimită rapid pacientul la un consult medical specializat.
În general, alături de tratamentul cauzal al acestor afecţiuni (atunci când acesta este posibil) se va încerca întotdeauna şi stimularea compensării vestibulare (mecanismul “natural” de “reparare” a funcţiei de echilibru) cu ajutorul terapiei medicamentoase gen BETAHISTINUM, precum şi a exerciţiilor de kinetoterapie vestibulară specializată. Datorită multitudinii de cauze potenţiale implicate, tulburarea de echilibru încă reprezintă un element de patologie dificil de evaluat şi diagnosticat, antrenează energii şi costuri socio-economice ridicate, rămânând o reală provocare în faţa oricărui profesionist.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
Clinical Neurophysiology of the Vestibular System, Fourth Edition (Contemporary Neurology Series) 4th Edition, by Robert W. Baloh MD FAAN (Author), Vicente Honrubia MD DMSc (Author), Kevin A. Kerber MD (Author)Oxford University Press; 4 edition (November 17, 2010)
Balance Function Assessment and Management Second Edition Edition, by Gary P. Jacobson (Author), Neil T. Shepard (Author) Plural Publishing, Inc.; Second Edition edition (December 31, 2014)
Les vertiges,de Simone Dobler (Auteur), Bruno Sauron Édition : Odile Jacob (24 février 2005)
Vestibular Disorders: A Case Study Approach to Diagnosis and Treatment 3rd Edition, by Joseph Furman (Author), Stephen Cass (Author), Susan Whitney (Author)Oxford University Press; 3 edition (January 29, 2010)
